Załącznik nr 10 do Regulaminu stażu

Nazwa pracodawcy:	…………………………………………………………………………………

Adres pracodawcy:	………………………………………………………………………………….

Dotyczy umowy:	………………………………………………………………………………….

Imię i nazwisko Stażysty:	………………………………………………………………………………….

Rozliczenie poniesionych kosztów związanych z organizacją i prowadzeniem

stażu do wysokości określonej w umowie

Refundacja wynagrodzenia Opiekuna stażu, proszę zaznaczyć właściwe:

Oświadczam, że wynagrodzenie w wysokości 500 zł dla Opiekuna stażu Pana/Pani: ……………………………………………………………………… zostało wypłacone i wnoszę (imię i nazwisko Opiekuna Stażu) o refundację powyższej kwoty.
Oświadczam, że rezygnuję z refundacji wynagrodzenia Opiekuna stażu

Refundacja kosztów1), proszę wypełnić:

L.p.	Nr faktury	Pozycja faktury	Ilość	Koszt jednostkowy	Koszt łączny
Uzasadnienie zakupu:
Uzasadnienie zakupu:
Uzasadnienie zakupu:
Uzasadnienie zakupu:
Uzasadnienie zakupu:
Uzasadnienie zakupu:
Uzasadnienie zakupu:
Uzasadnienie zakupu:
Uzasadnienie zakupu:
Uzasadnienie zakupu:

Refundacji podlegają: szkolenie BHP oraz zakup niezbędnych materiałów i narzędzi zużywalnych niezbędnych Stażyście/stce do odbycia stażu.

Do powyższego zestawienia należy dołączyć kopie dokumentów potwierdzających poniesione wydatki.

Łącznie refundacja wynosi …………….................. zł (słownie: ……………………………………………………...........................)

Proszę o przekazanie powyższej kwoty na rachunek bankowy Pracodawcy:

Nazwa banku	……………………………………….……………………………………………

Nr konta:

Oświadczam, że posiadam i przechowuję oryginały dokumentów potwierdzających poniesione wydatki
z zaznaczonymi pozycjami i kwotami przedstawianymi do rozliczenia kosztów związanych z odbywaniem stażu, a wydatki te zostały poniesione nie wcześniej niż w miesiącu poprzedzającym okres trwania stażu i nie później niż w przeddzień terminu zakończenia realizacji stażu.

Oświadczam, iż w przypadku kontroli przeprowadzanej przez Organizatora Stażu bądź inne instytucje jestem gotowy/gotowa do przedstawienia dokumentów poświadczających ww. wydatki poniesione na organizację stażu.

Jelenia Góra, data:…………………………………..	…………………………………………………………

(pieczęć i podpis Pracodawcy)

Zatwierdzam do wypłaty i potwierdzam prawidłowość wyliczenia kosztów

…………………………………………………….

(podpis Organizatora stażu)